黃老伯(假名) 患有慢阻肺病，經常因膿痰、發燒和氣喘入院，醫生一般都視作慢阻肺病急性發作(Acute Exacerbation) 處理。但根據老先生的描述，就算是平常的日子，他的痰涎也是黃綠色的。由於黃老伯差不多每一個月都入院，他的家人也開始擔心起來。主診醫生也邀請了肺科同事匯診，檢視了他的肺部X光(Chest X ray)，發現了有相當多的肺結核舊患 (Old TB Related Fibrocalcification)，但似乎亦有不少支氣管擴張(Traction Bronchiectasis)。在香港不少支氣管擴張的個案都是由結核病 (Tuberculosis)引起的。經商談後病人樂意自費到私院照高解像胸腔電腦掃描(HRCT Thorax)，掃描的確顯示出病人有相當大範圍的支氣管擴張和原本的慢阻肺病病變(COPD plus Bronchiectasis) ！支氣管擴張指的是肺臟中支氣管永久性的擴張。患者的常見症狀包括有痰的慢性咳嗽，其他還有呼吸困難、咳血與胸痛等，患者也常罹患肺部（下呼吸道）感染。

小氣管變窄 氣道受阻

由於抗生素和疫苗普及，由肺部感染所引起的支氣管擴張已較以前少，但與它相關的入院治療個案卻不少。咳和持續有膿痰正是支氣管擴張的特徵，但支氣管擴張加慢阻肺病究竟是併存疾病(Co-existent Disease)或是慢阻肺病的一個特別顯型(Phenotype) 呢？暫時未有結論。

支氣管擴張和慢阻肺病同樣是氣道發炎病例。吸煙和肺部感染都會引發一連串的氣道發炎、結構破壞等等(Airway Remodeling, Impaired Mucocilliary Clearance, Microbes Persists)。病人會常常病發、氣喘和有膿痰，氣道受阻(Airway Obstruction)情況變差。若加上假單胞菌(Pseudomonas Aeruginosa)定植(Colonization)會令肺功能退化加速(An Accelerated Decline In Lung Function)。 這刻黃老先生就好奇地問︰「明明是支氣管擴張，那麼加原本的慢阻肺病，應該是負負得正，為何氣道受阻(Airway Obstruction)情況會變得更差呢？」原來大氣管是擴張了，不過小氣管卻變窄了(Thickening of The Walls Of The Smaller Airway)，整體上氣道還是受阻的。

治療取決是否重疊症

老先生的家人追問重疊症(COPD-Bronchiectasis Overlap Syndrome) 的治療方案是否與單有慢阻肺病不一樣。 那真是有所不同︰單是在這兩種病人身上(Bronchiectasis Vs COPD)所種到的細菌也不同，因此用藥選擇及所需時間也自然不同。由於沒有太多針對重疊症的氣道受阻作研究，因此治療方案自然沿用慢阻肺病的長短效氣管舒張劑(Short/Long acting B2 Adrenergic agonists and long acting muscarinic antagonist)。吸入式類固醇在慢阻肺病的利弊已有非常詳細研究，但在支氣管擴張的醫療效用卻未明。但老先生的主要問題是不斷受到細菌感染而需要住院，英國胸肺學會 (British Thoracic Society)建議要考慮長期使用抗生素應對，但配方應是如何卻無肯定答案。也許可以試用大環內酯類(Macrolide) 作長期抑制細菌感染而致的發作，似乎有一定效果。另一方面長期使用大環內酯類也可能減少慢阻肺病病發。黃先生家人聽到後當然十分高興，然而這方案亦有不少隱憂——引起細菌抗藥性、腸胃不適、肝功能失調，最重要是大環內酯類能引致心律不正(Prolonged QT Interval)，幸好本地及國際研究顯示這類風險不是太高。

*為保障個人私隱及達到教育效果，因此文中案例可能由真實及/或虛構病例改編而成*

原圖︰

http://clinsite.com/featured-studies/copd-chronic-obstructive-pulmonary-disease/