還記得我讀醫科的時候，外科教授常常提醒我們——「nowhere? somewhere? just below the diaphragm」；意思是當你(醫生)對病人的原發病源(primary site)毫無頭緒時，不要忽略橫隔膜以下的器官，最常見的例子是隱藏的腸胃或胰臟腫瘤，橫隔膜以下積膿……二十多年後的今天我仍然發覺這格言受用不淺。

診治留意橫隔膜

早陣子，腎科同事找我們診治一位「洗肚」——腹膜透析法(CAPD)的病人，病人洪先生(假名) 最近因腎衰竭要開始「洗肚」(腹膜透析法即是將透析藥水，經由腹部上的一條管子注入腹腔，停留4至6小時後再將其排出，每天執行3至5次的換液，每次換液約花30至40分鐘)。但洪先生在開始洗肚後亦開始感到氣喘，他肺部X光片顯示右胸腔有相當多的肺積水，但左邊就完全沒有肺積水。奇怪的是他身體其他原本水腫的地方，在「洗肚」後都消腫了。由於我們相信病人的肺積水是由腎衰竭引起(fluid overloading)，於是腎科同事再加強了「洗肚」的配方，可惜他的情況仍然毫無起色，所以我們決定替洪先生抽出肺積水——即胸膜腔積液抽吸術(thoracic paracentesis)作進一步化驗。初步化驗(biochemistry) 顯示肺積水為Transudative effusion一類，此類積水常見於心臟或腎部衰竭的病人。 不過為何洪先生肺積水中的糖份這麼高？而且近乎等如「洗肚水」(peritoneal dialysis fluid)的糖份指數呢！前輩的格言再次湧上我的心頭——「不要忽略橫隔膜以下的器官」。我還隱約記得我讀人體結構學(human anatomy)時，知道人天生橫隔膜有少量的弱點或小孔(diaphragmatic holes)，尤其是人體的右邊。現在洪先生每次「洗肚」時都需要將兩公升的透析藥水注入腹腔，橫膈膜長期處於這種高壓力下，就有可能產生裂縫，而有腹膜進一步突入肋膜腔，造成突起的小泡(blebs)或者破裂而形成破洞缺損(fenestration)，透析藥水自然經這些橫隔膜小孔進入胸腔成為肺積水。理論歸理論，懷疑歸懷疑，大家還是替病人做了Peritoneo-pleural scintigraphy with technetium-labeled sulfur colloid(Tc99Msc)，最後我們的確證實了臨床的診斷。於是腎科同事暫時將洪先生由腹膜透析法轉為「洗血」——即血液透析(hemodialysis) ，避免洪先生「洗肚」時，洗肚水再次進入他的胸腔，我們亦轉介病人到胸肺外科部做手術，為要「封」了那些橫隔膜的小孔，如果成功的話洪先生將來就可以再洗肚了。

洗肚竟致肺積水

午飯時我剛剛遇上了腸胃科同事，所以我們談論起那個少見的案例；「嘉文」醫生告訴我她有相似要處理的病理，發生在肝硬化的病人身上——肝性肋膜積水(hepatic hydrothorax)。嚴重肝硬化的病人，往往有非常厲害的腹腔積水(tense ascites)，由於橫膈膜長期處於那種高壓力之下，極有可能產生裂縫，導致腹腔和肋膜腔積水而互相流通，情況與洪先生一樣，不同的是如果洪先生不再注入「洗肚」水，他就不再有肺積水的問題；可惜，肝硬化的病人自身就不斷產生腹腔積水(ascites)，所謂「水源充足」。平常我們多用去水藥(diuretics)甚或「抽肚水」——即腹腔穿刺術(abdominal paracentesis)來減少腹腔積水(ascites)所帶來的不適及高腹壓(abdominal pressure) 。 修補此類橫膈缺損的治療模式中，主要分為內科模式及外科模式，前者是利用沾粘劑(sclerotic agents)使橫膈和肺臟沾粘，以便阻斷腹水的流入。後者則如器官移植(liver transplant)或透過橫膈缺損修補術(thoracoscopic repair)，以根治肝硬化的病情或阻斷腹腔肋膜腔積水的流通路徑為目標。 「嘉文」醫生再進一步指出：某些慢性胰臟炎的病人會罕有地發展出一條瘺(fistula)，它貫穿胰臟和胸膜(pancreaticopleural)，導致胰臟分泌物積聚於胸腔，如同肺積水一般，要根治十分棘手。 **為保障個人私隱及達到教育效果，因此文中案例可能由真實及/或虛構病例改編而成*** 圖︰ http://www.sapiensfoundation.org/peritonealdialysis.html

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