不久之前，有一位同事Dr Green（假名）氣急敗壞來找我去看看一個患有氣胸（pneumothorax）的病人，病人羅先生（假名）是個四十多歲的男士，一向身體健康，只是十多歲的時候患過肺癆病（tuberculosis）。由於羅先生的原發性氣胸（pneumothorax）十分大，因此，Dr Green替他插入導管放氣——專稱為胸腔管手術及胸腔閉式引流術（chest drain insertion & drainage），方法是插入一根導管，接入液封引流瓶，以抽出胸腔內部的空氣，使肺部重新張開。但Dr Green發現羅先生有大量血水從胸腔管流出，年青的醫生當時嚇得魂飛魄散︰驚怕導管插進了病人肺部？抑或弄破了血管（intercostal arteries）?

輕微創傷可致血胸

我來到羅先生的病房後，馬上評估他的維生指標（vital signs），幸好他身體的數據都穩定，我迅速檢查了他胸腔管的出口及其運作，兩者並沒有異樣。臨床推斷，我相信導管沒有插進病人的肺部，否則病人沒可能那樣平靜。他肺部的血水不斷從導管流出來，我仔細翻看他入院時所照的肺部X光片，發視他除了氣胸外，還有少量肺積水。當時，我們首要的任務是盡快找出胸膜腔積血（haemothorax） 的原因及替病人止血。我們迅速地替羅先生照了胸腔電腦掃描（CT Scan），證實胸腔管（chest drain）的位置是正確和合適，病人的肺部沒有受到任何傷害，不過仍未找出何處出血？ 我們查看驗血報告，病人的血小板（platelet count）及血凝固指數（INR）亦沒有異常，但我們不能讓病人再失血，否則他會有生命危險。所以我們聯絡了胸肺外科醫生來匯診，他建議為病人立即動手術（thoracotomy），找出血胸的原因。不久，手術室傳來消息，原來是病人的胸膜疤痕爆裂（rupture of pleural adhesions）引致出血。那胸膜疤痕（pleural adhesion）應該是病人早前所患的肺癆病而有的，「爆肺」正正導致肺葉跟胸壁分離，因而就撕裂那道疤痕。 翻查文獻，有3-7%的自發性血胸（spontaneous haemothoraces）是由上述病理所引起。開胸手術（thoracotomy）是處理大量或持續胸腔出血的有效方案。 作為內科醫生，我們甚少遇到創傷性血胸（traumatic haemothoraces），不過血胸可以由微不足道的創傷形成，有時連病人自己也忘記了那些意外。之前我遇到一位老婆婆因氣喘和腳踵入院，由於她本身有心房顫動（atrial fibrillation）和心臟衰歇（congestive heart failure），她需要長期服用薄血藥（warfarin），我替她做身體檢查時，發現她右胸有一小幅瘀痕，再三查問婆婆最近有沒有「跌親」，她說應該沒有，她肺部X光片也沒有顯示任何骨折，但右胸卻有不少肺積水，我們替她驗血，她的血凝固指數（INR）正常，血色素（hemoglobulin）就跌了一兩度。由於相信她的肺積水、腳踵和氣喘是因她的心臟衰歇引致，因此我們處方更高劑量的去水藥（frusemide）和去瘀膏給婆婆。 但過了數天，她的肺積水完全沒有改善，而血色素度數持續下降，我們找不到婆婆為何失血及在身體那裏出血? 在探病的時間我遇到她的家傭，意外地知道婆婆原來上星期在家中曾經失足撞向傢俱；一個服薄血藥的老人家，表面看來只是微不足道的踫撞（所以病人也忘記了），但可以構成危險。我們隨即替婆婆抽出肺積水，果然那不是普通肺積水，噢！而是血胸（haemothorax）。有些病人會自費服用新一代薄血藥（novel anticoagulant），但那些藥物太新，有些時候連醫護人員亦未必察覺到病人正服用薄血藥，因而沒有考慮到血胸的可能性（differential diagnoses）。

常與氣胸同時發生

我們在內科病房所遇到的血胸病例大多是繼發於胸部、全身性疾病或醫源性凝血功能紊亂，又稱非創傷性血胸（nontraumatic hemothorax）；血胸常常與氣胸同時發生，稱血氣胸（hemopneumothorax），大量血胸可將縱隔（mediastinum）推向健側，對側肺（contralateral lung）也受萎陷（compression collapse），以致大量失血和縱隔、肺部受壓迫，令患者呼吸困難和血液循環功能紊亂，病人甚至會呈現休克。如果病人沒有接受適切的治療，經一段時間後，血液便凝固，附在胸膜上的纖維素和血凝塊便逐漸機化（organize），形成纖維組織，覆蓋和束縛著肺部及胸壁，限制著胸壁的活動幅度，壓迫著肺部的組織，損害肺部的氣體交換功能。 另一方面，血液是細菌繁殖的良好培養基（good culture medium），血胸未經及時處理，從胸壁或胸內器官創口進入的細菌，容易引致胸膜腔感染形成膿胸（thoracic empyema），因此，有專家建議要處方抗生素來預防細菌感染。治療血胸首要是盡快作出正確診斷，進行胸腔管手術及胸腔閉式引流術（chest tube drainage）。病情不穩定的病人要考慮是否需要立即做手術；而病情穩定的，則可以先作檢查，如電腦掃描（CT SCAN）和觀察，才決定下一步治療方案。 **為保障個人私隱及達到教育效果，因此文中案例可能由真實及/或虛構病例改編而成*** 圖︰網絡圖片 https://www.wereblog.com/how-to-clean-the-lungs-in-just-3-days

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