古先生(假名)患上了哮喘病和鼻敏感已兩年多了，不知為何他每次覆診總是埋怨藥物令他周身痛及好容易疲勞，間中還有點發燒。各位同事當然覺得他的懷疑毫無理據。一如既往，我抱著寧可信其有的態度，安排了好些檢驗給古先生，抽血報告發現了古先生有嗜酸粒細胞增多(Eosinophilia)，但患有哮喘和鼻敏感的病人理論上也可以有嗜酸粒細胞增多(Eosinophilia) 。但他的肺部X光片(CXR)卻出現了不尋常的陰影！但再復照 X光之後，這些陰影(Infiltrates)又消失了。所以，總括來說初步檢驗並沒有發現任何嚴重問題，我們當然如釋重負。

數月後古先生如期回來覆診，這次他又多了幾個新問題︰消瘦了很多、心口常常隱隱作痛、手腕也提不起(Wrist drop)、更有點皮膚紅疹。難道他患上加料哮喘病(Asthma plus syndrome)——查格施特勞斯氏綜合症/Churg-Strauss Syndrome(1) ? 這是一種自體免疫性疾病，會導致中小型血管炎。它的前驅症狀(Prodrome) 正正是哮喘病狀和過敏性鼻炎。第二階段的特徵是異常高的嗜酸粒細胞(hypereosinophilia)，這會導致組織受損，如肺部和心臟。第三階段包括血管炎，其最終可以引致細胞死亡，造成生命的威脅。所以我火速向類風濕病專家(Rheumatologist) 求救。

診症須有高臨床警覺性

難題總是接踵而來，另一位哮喘病人洪生(假名) 因氣喘發作入了院，最初他的病徵跟一般哮喘發作沒有異樣︰咳、氣喘、有深色的痰、喘鳴，但有低燒，因他的肺部X光片(CXR) 亦有點花，所以順理成章當作肺炎及哮喘急性發作處理，而他的鼻敏感徵狀也同時變得頗壞。可是他雖然經過了幾天的住院治療，情況仍沒有太大改善，實在令人費解。

經過古生一役後，這次當然學乖了，會想想有無其他可能性(Differential diagnosis)。再細看他的檢驗，他有極嚴重的嗜酸粒細胞增多(Eosinophilia)，而且去到3000/µL！再細看多幾張他的舊肺片，發現在不同時刻，他的肺片會有不同的陰影，最重要是有不尋常的中央支氣管擴張(Central Bronchiectasis)，這種支氣管擴張分布模式是極不常見，難道這是那冷門的感染——Allergic bronchopulmonary aspergillosis/過敏性支氣管肺曲霉病，我當然火速去驗驗洪生的Total IgE , IgE-Af 同IgG-Af及皮下測試(skin prick test to Af antigen) 。再安排了高解像胸腔電腦掃描(HRCT thorax)。所有的檢查結果果然符合過敏性支氣管肺曲霉病的診斷原則，快快處方了較高劑量及較長期的類固醇給洪生。這種病並不常見，其病徵跟一般哮喘也一樣，要作出正確診斷就要靠仔細的查察及高的臨床警覺性(clinical suspicion) 。若果不能及早對症下藥，病人的肺部最終可能演變成末期纖維空洞(end stage fibrocavity)！！所以我們處理任何問題都需要認真地尋找深層次矛盾(原因) 。

圖︰http://olwomen.com/bad-coughs-to-worry-about/